Az alábbi nyilatkozatok itt letölthetők pdf formátumban:
I. Egészségügyi állapot leírás
III. Kérelem
I. Egészségügyi állapot leírás
(a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
Név (születési név):
Születési hely, idő:
Lakóhely:
Társadalombiztosítási Azonosító Jel:
1.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):
1.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):
1.3. prognózis (várható állapotváltozás):
1.4. ápolási-gondozási igények:
1.5.speciális diétára szorul-e:
1.6.szenvedélybetegségben szenved-e:
1.7. pszichiátriai betegségben szenved-e:
1.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa,mértéke):
1.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e:
1.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl.végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:
A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:
Dátum: Orvos aláírása
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Név:
Születési név:
Anyja neve:
Születési hely, idő:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Telefonszám (nem kötelező megadni):
Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e:
□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni,
□ nem
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:
| A jövedelem típusa | Nettó összege | ||
| Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó | |||
| Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó | |||
| Táppénz, gyermekgondozási támogatások | |||
| Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások | |||
| Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások | |||
| Egyéb jövedelem | |||
| Összes jövedelem | |||
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ................................................
...........................................................
Az ellátást igénybe vevő
(törvényes képviselő) aláírása
III. KÉRELEM
- Ellátást igénylő adatai:
Név:
Taj szám:
Születési név:
Anyja neve:
Születési hely és idő:
Állampolgársága:
Lakóhelye:
Tartózkodási helye:
Cselekvőképességére vonatkozó adat:
Törvényes képviselő neve:
Elérhetősége:
Gondnokság típusa:
A) Cselekvőképességet teljesen korlátozó gondnokság
B) Cselekvőképességet részlegesen korlátozó gondnokság
- Kérelmező által megnevezett hozzátartozó
Név:
Anyja neve:
Születési hely és idő:
Lakcím:
Telefonszám:
Kapcsolata a kérelmezővel:
- A kérelem oka
(rövid leírás megjelölve a kérelmező mentális és egészségügyi állapotát is)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
- Az ellátást igénylő/törvényes képviselő nyilatkozata
Hozzájárulok az adataim elektronikus úton történő rögzítéséhez.
A közölt adatok a személyi okmányokban bejegyzett adatokkal megegyeznek.
Egyéb közlendők:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Budapest, év hó nap
-----------------------------------------------------------------
Ellátást igénylő/törvényes képviselő
