Az alábbi nyilatkozatok itt letölthetők pdf formátumban:

I. Egészségügyi állapot leírás

II. Jövedelem igazolása

III. Kérelem


I. Egészségügyi állapot leírás

(a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Név (születési név):
Születési hely, idő:
Lakóhely:
Társadalombiztosítási Azonosító Jel:

1.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):
1.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):
1.3. prognózis (várható állapotváltozás):
1.4. ápolási-gondozási igények:
1.5.speciális diétára szorul-e:
1.6.szenvedélybetegségben szenved-e:
1.7. pszichiátriai betegségben szenved-e:
1.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa,mértéke):
1.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e:
1.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl.végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:     

A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:

Dátum:                                                           Orvos aláírása


II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

Név:
Születési név:
Anyja neve:
Születési hely, idő:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Telefonszám (nem kötelező megadni):

Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e:

□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni,
□ nem

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:

A jövedelem típusa Nettó összege
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
Egyéb jövedelem
Összes jövedelem

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

...........................................................
Az ellátást igénybe vevő
(törvényes képviselő) aláírása


 III. KÉRELEM

  1. Ellátást igénylő adatai:

Név:
Taj szám:
Születési név:

Anyja neve:
Születési hely és idő:
Állampolgársága:
Lakóhelye:
Tartózkodási helye:
Cselekvőképességére vonatkozó adat:
Törvényes képviselő neve:
Elérhetősége:

Gondnokság típusa:
A) Cselekvőképességet teljesen korlátozó gondnokság
B) Cselekvőképességet részlegesen korlátozó gondnokság

  1. Kérelmező által megnevezett hozzátartozó

Név:
Anyja neve:
Születési hely és idő:
Lakcím:
Telefonszám:
Kapcsolata a kérelmezővel:

  1. A kérelem oka
    (rövid leírás megjelölve a kérelmező mentális és egészségügyi állapotát is)

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Az ellátást igénylő/törvényes képviselő nyilatkozata

Hozzájárulok az adataim elektronikus úton történő rögzítéséhez.
A közölt adatok a személyi okmányokban bejegyzett adatokkal megegyeznek.

Egyéb közlendők:

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Budapest,                   év                     hó                       nap

-----------------------------------------------------------------
Ellátást igénylő/törvényes képviselő

Nyomtatás E-mail