Az alábbi nyilatkozatok itt letölthetők pdf formátumban:

Egészségügyi állapot leírás

Jövedelem igazolása

Kérelem

I.Egészségi állapot leírás


(a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Név (születési név):

Születési hely, idő:

Lakóhely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:

3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):

3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):

3.3. prognózis (várható állapotváltozás):

3.4. ápolási-gondozási igények:

3.5.speciális diétára szorul-e:

6. szenvedélybetegségben szenved-e:

3.7. pszichiátriai betegségben szenved-e:

3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa,mértéke):

3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e:

3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl.végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:     

4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:

Dátum:                                                           Orvos aláírása

 

II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT


Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

Név:

Születési név:

Anyja neve:

Születési hely, idő:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Telefonszám (nem kötelező megadni):

Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e:

□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni,

□ nem

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:

A jövedelem típusa Nettó összege  
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó  
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó    
Táppénz, gyermekgondozási támogatások    
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások    
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások    
Egyéb jövedelem    
Összes jövedelem    
       

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

...........................................................
Az ellátást igénybe vevő
(törvényes képviselő) aláírása

 

 

Nyomtatás E-mail

logo